סיכום המפגש של חברי העמותה הישראלית ליתר לחץ דם ריאתי  עם פרופ' לואיס רובין (נערך ב- 28/4/06) בחסות חברת ניאופרם.

1.  ש: האם תוכל לספר על התפתחויות חדשות בטיפול ב-יל"ד ועל כיוונים חדשים של טיפול משולב בכמה תרופות?

ת: התרופות הקיימות היום מתחלקות למספר קבוצות:

• א. פרוסטציקלינים כמו פלולאן, רמודולין, איליופרוסט ו-ונטויסט.
• ב. אנטגוניסטים לאנדותלין - בוזנטאן (=טראקליר), סיטאקסנטאן ו- אמברקסנטאן.
• ג. ויאגרה (=sildenafil).

כעת מנסים לבדוק שילובים של תרופות קיימות ויש כבר מספר מחקרים המראים תוצאות חיוביות בשילוב של בוזנטאן ואיליופרוסט , ויאגרה ואיליופרוסט, פלולאן וויאגרה הוא כנראה שילוב יעיל ויש עוד מספר מחקרים שעדיין לא הסתיימו.

אנחנו מעוניינים לבדוק את השאלה - מתי מתאים להתחיל עם הטיפול המשולב. האם להתחיל מייד עם התחלת הטיפול, לחולה החדש, או רק בשלב מאוחר יותר אם רואים שיש צורך בכך. העניין עדיין לא הובהר. גם העניין הכספי משפיע על יכולת הרופאים להתחיל מייד בטיפול משולב. חייבים להוכיח לקופות החולים שהטיפול המשולב אכן יעיל. 

כיום גם מפתחים צורות חדשות להכנסה לגוף של תרופות קיימות. יש עכשיו מחקר על רמודולין במשאף. זה שונה מאיליופרוסט וונטויסט הניתנות באינהלציה, מכיוון שבעזרת המשאף לקיחת התרופה לוקחת זמן מאוד קצר וההשפעה היא לטווח ארוך יחסית, כך שיהיה צורך במתן התרופה רק 4 פעמים ביום, ועל כן זה יהיה נוח לשימוש.

כרגע יש גם תרופות חדשות שלא קיימות היום, בשלבים של פיתוח וניסוי. חלקם בצורת אינהלציה וחלקם בצורת כדורים הניתנים דרך הפה:

• אחת התרופות החדשות במחקר נקראת VIP (=Vasoactive Intectinal Peptide).
• בהרצאה של פרופ' רובין לרופאים, הוא הציג מקרה של חולה מגרמניה שאף אחת מהתרופות הקיימות כיום לא הצליחו לעזור לו, אבל נצפה שיפור משמעותי במצבו עם תרופה שנקראת Gleevac (זו תרופה שבה משתמשים בד"כ לחולי לוקימיה). כרגע יש מחקרים הבודקים את יעילות התרופה הזו לטיפול בחולי יל"ד על כמות גדולה יותר של חולים.
• כרגע יש גם מחקר על שימוש בתאי גזע. תאים אלה מוזרקים לגוף, הם מגיעים לריאות והופכים לשכבה חדשה ובריאה המרפדת את כלי הדם בריאות. יש הרבה מאוד תקווה והתלהבות בתחום הזה, אבל המחקרים עדיין בשלבים הראשונים.

2.  ש: תאי הגזע האלה - האם מדובר באותם תאי גזע שלאחרונה פורסם שנותנים אותם כטיפול לחולי לב?

ת: ישנם תאי גזע מאותו סוג וישנם תאי גזע שונים. המחקרים בתחום הלב עדיין בשלבים מוקדמים והתוצאות אינן טובות כל-כך.

(הערה העורך: כל המחקר בתחום טיפול במחלות בעזרת תאי גזע נמצא עדיין בחיתוליו. יש עדיין הרבה מאוד בעיות שלא נפתרו עדיין ולכן ייקח עוד הרבה זמן עד ששיטת טיפול זו תהפוך ליעילה פשוטה וזמינה).

3.  ש: האם יש אפשרות להחליף את התאים הפגועים בתאים בריאים, כפי שעושים כיום עם חולי סרטן?

ת: לא ניתן כיום לקחת את שכבת תאי האנדותל המרפדת את הריאות מחלק אחר בגוף, כיון שהם פועלים בצורה אחרת לגמרי. חייבים לקחת אותם כאשר הם עדיין תאים צעירים לפני שהם הספיקו להתפתח. (=תאי גזע).

4.  ש: מהו הטיפול היעיל ביותר כיום ליל"ד, מבלי להתחשב בתופעות הלוואי?

ת: הטיפול היעיל ביותר כיום הוא פלולאן שניתן לתוך הוריד.

5.  ש: האם הרמודולין יכול להיות יעיל כמו הפלולאן?

ת: הפלולאן והרמודולין שניתן לתוך הוריד הם ככל הנראה דומים ביעילותם. אין לנו נתונים לגבי הטיפול עם רמודולין לטווח ארוך ויש לנו יותר נסיון עם הפלולאן.

הרמודולין שניתן בצורה תת-עורית הוא פחות יעיל מרמודולין שניתן לתוך הוריד.

(בארה"ב הרמודולין הניתן דרך הוריד הוא יקר פי 2 מפלולאן ולכן יש חולים שחייבים להשתמש בפלולאן. בישראל זה לא כך ולכן שתי האפשרויות קיימות).

6.  ש: מה לגבי זיהומים עם פלולאן וכיצד אפשר להמנע מהם?

ת: תמיד כשיש קטטר בגוף, יש סיכוי לזיהומים וזו בעייה. אנחנו משתמשים בקוור קטן מאוד, המיועד לילדים. כדי למנוע זיהומים משאירים אותו פתוח ללא תחבושות.

7.  ש: באיזה תדירות צריך להחליף את הקטטר של פלולאן?

ת: זה משתנה מחולה לחולה. הממוצע הוא בין שנה לשנה וחצי. יש לי גם חולים שנשארו עם אותו קטטר למשך 5 שנים.

8.  ש: כמה זמן לוקח בטיפול עם פלולאן עד שרואים שיפור במצב?

ת: אצל חולים מסוימים, אפשר לראות שיפור כבר לאחר יום-יומיים. אבל בד"כ לאחר שבוע ניתן לראות האם החולה מגיב טוב לפלולאן.

9.  ש: מה המינון הטוב ביותר לפלולאן?

ת: צריך למצוא את המינון האופטימאלי בין ההשפעה המיטיבה של פלולאן ובין תופעות הלוואי. המינון האופטימאלי משתנה מאוד בין חולה לחולה.

יש לי חולה באיסטנבול שמטופל בפלולאן כבר 9 שנים וכרגע הוא על מינון של 275 ננוגרם! הטיפול יקר מאוד לממשלת טורקיה.

ברוב המקרים המינון לאחר שנה הוא בין 20-25 ננוגרם. לאחר שנתיים 40-45 ננוגרם, ואז זה מתייצב על רמות של 50-75 ננוגרם.

10.  ש: האם יש קשר בין ריטלין לבין יל"ד והאם חולי יל"ד צריכים להימנע ממתן ריטלין לילדיהם?

ת: יש תרופות מסוימות שעליהן ידוע שהן יכולות לגרום לי"לד כמו phen-phen (תרופה להרזייה) ותרופות ממריצות מסוימות (מטה-אמפתאמין). ריטלין שייך למשפחה של התרופות הממריצות. זה לא ברור לחלוטין, אבל קיימת הצעה להימנע מריטלין בחולי יל"ד ובבני משפחותיהם.

ישנו גם מחקר שמראה שהסיכון להולדת ילד הסובל מ-יל"ד גבוה יותר אצל נשים הנוטלות תרופה נוגדת דיכאון (פרוזאק) בשליש השני להריונן.

בד"כ אני ממליץ לחולים שלי שלא ייטלו שום תרופה, אפילו ויטמינים, מבלי להיוועץ ברופא.

11.  ש: אם היל"ד אינו תורשתי, האם עדיין צריך להימנע מלתת תרופה כמו ריטלין לילדים של חולה יל"ד?

ת: כדאי להימנע ממתן ריטלין לילדים של חולה ביל"ד מכיוון שקשה לדעת מתי היל"ד הוא תורשתי ומתי הוא אינו תורשתי. יש אפשרות שהמחלה קפצה דור ולכן לא יודעים שהיא קיימת במשפחה.

12.  ש: האם יל"ד הוא תורשתי?

ת: במקרים מסויימים היל"ד הוא תורשתי, אבל לא בכל החולים. אפשר לעשות בדיקה גנטית, אבל ייתכן שלאדם יהיה את הגן ליל"ד והוא לא יפתח את המחלה ומצד שני המחלה יכולה להתפתח גם כאשר הגן למחלה לא קיים אצל האדם.

יש אנשים שלקחו תרופות להרזייה, או אנשים עם סקלרודרמה והם אינם חולים ביל"ד ויש גם מקרים הפוכים. ידוע שליל"ד יש זרזים (טריגרים) רבים ולא ברור אם בכלל המחלה תתפתח ומתי - ולכן צריך להימנע מכל גורם נוסף שעלול לעורר את המחלה.

13.  ש: מה לגבי אומגה-3 (omega-3)?

ת: אין הוכחה לכך שזה עוזר או מזיק. הגישה הכללית היא שאם לא יודעים, אז עדיף להתרחק מזה...

14.  ש: האם יש אפשרות לטפל ב- Osler-Weber-Rendu=OWR (מחלה הגורמת לדימומים במקומות שונים בגוף ויכולה להוות זרז ליל"ד)?

ת: לא ניתן לרפא את ה- OWR, אלא רק להקל ע"י צריבה. אפשר לתת עירויי דם באם יש צורך.

15.  ש: האם נשים חולות יל"ד יכולות להשתמש באמצעים הורמונאליים למניעת הריון?

ת: חשוב מאוד שאישה החולה ביל"ד לא תיכנס להריון כיוון שהריון עלול לסכן את חייה.מומלץ לא להשתמש באמצעי מניעה המכילים אסטרוגן. מותר להשתמש באלו המכילים רק פרוגסטרון. ניתן לקבלם על ידי זריקה.

16.  ש: הרבה נשים עם יל"ד מדממות בזמן המחזור דימום יתר בצורה יוצאת דופן. האם זה נובע מהשפעת מדללי הדם (כמו קומאדין) או מפרוסטאציקלין? האם ניתן לטפל בבעיה זו?

ת: אכן פרוסטאציקלין משפיע על כמות הדימומים, אבל כנראה שדימום היתר נובע מהמחלה עצמה, כפי שקורה במחלות אחרות של כלי דם. במקרים מסוימים ניתן לטפל בזה בעזרת צריבת רחם. לפעמים גם זריקות הפרוגסטרון עוזרות להקטנת הדימום.

17.  ש: ישנם חולים שטופלו בטראקליר ועקב בעיה בתפקודי כבד הם נאלצו להפסיק את הטיפול בתרופה. האם חולים אלה יכולים לחזור לטיפול בטראקליר או לתרופה דומה?

ת: זה תלוי בחומרת הנזק לתפקודי הכבד. אם תפקודי הכבד הגיעו לרמה של פי 8 מהרמה  התקינה - אז אי אפשר לחזור ולהשתמש בטראקליר. אם הם הגיעו עד פי 5 מהרמה התקינה - אז אפשר לנסות שוב לחזור לתרופה, ולפעמים תפקודי הכבד יורדים. אפשר לנסות ולעבור לחוסם אנדותלין אחר כמו אמברקסנטאן.

18.  ש: מה לגבי התעמלות בחולי יל"ד?

ת: אני אומר לחולים שלי שהם יכולים להתעמל על פי מה שהגוף שלהם מאפשר. אפשר לעשות הליכה, שחייה וכו', אבל לא כדאי להגיע למצב של סחרחורת. אפשר להשתמש בחמצן - כאשר הסטורציה יורדת במהלך ההתעמלות.

19.  ש: האם הרמודולין במשאף יעיל כמו הרמודולין התת עורי?

ת: זה נמצא עדיין במחקר, אבל כנראה שהוא יעיל באותה המידה.

20.  ש: אם חולה מטופל בפלולאן, ורואים אצלו שיפור ברמת היל"ד האם יש אפשרות להפסיק את הטיפול בפלולאן ולעבור לטיפול אחר הניתן דרך הפה?

ת: הכלל שלי הוא להפסיק את הפלולאן רק במידה שהלחץ דם הריאתי ירד לרמה תקינה או קרוב אליה.

21.  ש: מה הגורם לכאבים באזור ההזרקה בשימוש ברמודולין?

ת: כנראה והכאבים קשורים לחומר המשמר שמשתמשים ברמודולין התת עורי. ברמודולין שבמשאף, הנמצא כרגע במחקר, אין בעייה כזו.

22.  ש: אצל אדם שאובחן כסובל מיל"ד אבל הוא אינו סימפטומטי, האם יש צורך להתחיל בטיפול

ת: אני כן ממליץ להתחיל בטיפול, אפילו אם אין לאדם סימפטומים.