דף בית >
הצטרפו לעמותה

חולה
עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני
משני, מחלה ראשונית
סוג טיפול:
Ventavis / Tracleer / Revatio / Sitaxentan / Remodulin / Flolan
Volibris
טיפול אחר:
רופא/ה מטפל/ת:
מטופל בבית חולים:
מועמד/ת להשתלה:
קופת חולים:
בן/בת משפחה
בן/ת המשפחה החולה:
קרבה משפחתית:
צוות רפואי
מקצוע:
מוסד רפואי:
אחר
פירוט:
פרטים אישיים
* שם:
כתובת:
טלפון:
פקס:
סלולרי:
* דואר אלקטרוני:
תאריך לידה:
מס' ת"ז:
מקום עבודה:
נשוי/אה:
מספר ילדים וגיל:
מעוניין/ת שמספר הטלפון שלי יהיה זמין עבור חברי/ות עמותה אחרים:

סיום הרשמה ומעבר לתשלום דמי חבר



תרמו לעמותה צפו בסרטון תדמית הצטרפו לעמותה